[摘要] 全市职工医保设市本级、各县（市）、通州区7个统筹区，基金统筹体制不变，实行属地管理，制度框架、政策体系、信息系统全市统一，从根本上解决全市范围内异地就医结算难的问题，惠及181万参保职工。
打破19年制度壁垒
全市职工医保设市本级、各县（市）、通州区7个统筹区，基金统筹体制不变，实行属地管理，制度框架、政策体系、信息系统全市统一，从根本上解决全市范围内异地就医结算难的问题，惠及181万参保职工。
[新政出台背景] 让全市医保异地就医结算的“血脉”真正畅通起来
我市是第二批医疗保险制度改革试点城市，19年来，职工医保制度历经三次重大调整，在巩固、深化、完善中逐步领先实现了制度和各类群体的全覆盖，医保范围内报销比例目前达到85.5%。
为加快构建民生幸福城市，完善社会“十大体系”建设，去年按照市政府推进职工基本医疗保险和生育保险市级统筹工作实施意见，在基金统筹体制不变的前提下，各县（市）区将政策总体框架向市区着了靠拢，初步实现职工医保全市异地刷卡联网。但由于医疗保险本身的复杂性，权宜之计仍保留了部分县（市）的个性化政策，7个制度“壁垒”依然存在。
为使全市医保异地就医结算的“血脉”真正畅通起来，在现行《南通市市区城镇职工基本医疗保险办法》的基础上，经过一年多的充分调研听取意见、反复修改完善市本级、各县（市）区7个统筹地区现行政策，市政府9月17日出台《南通市职工医疗保险办法》，从明年1月1日起实行。
[新政特点亮点] 在统一的制度框架下，实现了“五统一、一优化”
新办法立足医疗保险市级统筹，其特点是在统一的制度框架下，综合考虑财政省管县体制，仍保持现有7个统筹区，基金的征缴、支付和管理服务实行属地管理。新政大的亮是实现了“五统一、一优化”。
一是统一和扩大了参保范围，将在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台地区人员纳入参保范围。二是统一基本框架，将7个统筹区不尽相同的政策进行了规范统一，形成1个政策框架。三是统一门诊统筹政策，新增系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病三种特殊病门诊待遇，在职人员恶性肿瘤门诊待遇有所提高，终末期肾病门诊透析治疗（含腹膜透析）、器官移植患者门诊抗排异治疗门诊起付线统一降低等。四是统一住院待遇，整合住院费用分段和住院待遇，建立统一的住院待遇。五是统一大病保险政策和待遇。将全市职工大病保险的费用分段和待遇统一，与居民大病保险起付标准、分段设置一致。六是优化调整个人账户基金结构，积极应对人口老龄化，将个人账户计入比例微调0.5个百分点，为即将建立的基本照护保险制度增加统筹和共济能力。
[主要待遇标准] 由基本医疗保险、大额医疗救助和大病保险三大部分组成
新政规定，职工医保年累计报销没有限额，待遇由基本医疗保险、大额医疗救助和大病保险三大部分组成，设有普通门诊、门诊慢特病，门诊统筹、住院统筹、大病医疗救助、大病保险六种待遇。
参保职工个人医疗账户资金用完后，在结算年度内发生符合医疗保险规定的门、急诊医疗费用，可分别享受门诊统筹待遇和特殊病门诊统筹待遇。门诊统筹待遇分为普通门诊统筹和门诊慢性病统筹待遇两种，分别是：普通门诊统筹。参保人员在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元，超额0元至3000元的普通门诊医疗费用，统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。
门诊慢性病。市本级已办理糖尿病，高血压Ⅱ、Ⅲ期，乙型活动性肝炎专项门诊的患者，门诊专项费用年累计限额2000元；同时患有上列慢性病两种以上的，门诊专项费用年累计限额合计4000元。各县（市）原门诊慢性病的病种、起付标准、费用限额暂按原规定执行。以上限额内，统筹基金根据其实际发生费用，按在职人员50%、退休人员70%的比例结付。上述两项门诊统筹医疗待遇不重复享受。
新政规定，除普通门诊、门诊统筹待遇外，还有以下特殊病门诊待遇。长期精神病年专项门诊医疗费用累计限额2400元，统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病专项门诊医疗费用年累计限额分别为4000元、1万元、3万元，限额内统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。恶性肿瘤、白血病专项医疗费用年限额累计4000元，统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付，待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。
肿瘤特定放射治疗、化学治疗参照住院管理的，符合规定的费用，年度内个人自付600元，统筹基金参照住院费用分段按比例支付。终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）在签约治疗医院，发生符合规定的门诊专项医疗费用，年度内个人自付600元后，统筹基金参照住院费用分段按比例支付。
器官移植患者需抗排异治疗的门诊专项医疗费用，年度内个人自付600元后，统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为手术后年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。
参保人员住院起付标准根据不同医疗机构级别分别确定，其中：三级综合医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。家庭病床的起付标准为300元。
一年内多次住院的，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。起付标准以上的住院医疗费用按年度累计，统筹基金支付比例分段确定、累加计算。起付标准以上、0元至2万元部分统筹基金按在职职工和退休职工分别支付88%、92%；2万元至10万元部分统筹基金按在职职工和退休职工分别支付93%、97%；大额医疗救助从19万提高到20万，10万元至20万元部分由大额医疗救助资金支付90%，连续缴纳大额医疗救助费5年以上的提高到95%。在签约的定点社区卫生服务机构发生的住院费用中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。今后，还要逐步建立分级支付机制，拉大不同等级医疗机构的统筹支付比例。
另外，新政规定，参保职工在享受基本医疗保险待遇后，年度内个人按规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分，享受大病保险待遇。其待遇实行分段按比例累加补偿，起付标准以上、0元至5万元的部分资金支付50%；5万元至10万元的部分资金支付60%；10万元至20万元的部分资金支付80%；20万元以上的部分资金支付90%。
近期，市医保中心将陆续在本报做详细的居民医保政策解读，请广大职工予以关注。
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