[摘要] 全市居民医保设市本级、各县（市）、通州区7个统筹区，基金统筹体制不变，实行属地统筹管理和统一实施范围、统一筹资机制、统一医保目录、统一待遇支付、统一大病保险“一属地五统一”的城乡一体化居民医保制度。
全市居民医保设市本级、各县（市）、通州区7个统筹区，基金统筹体制不变，实行属地统筹管理和统一实施范围、统一筹资机制、统一医保目录、统一待遇支付、统一大病保险“一属地五统一”的城乡一体化居民医保制度。
[新政出台背景] 尊重发展规律，解决制度分设政出多门的弊端
我市先后在2007年、2005年实施居民基本医疗保险，新型农村合作医疗制度，两项制度分别覆盖城镇非就业人口和农村人口，2008年将市区农村居民全部纳入居民医保，实现了居民医保的城乡一体。
但由于城乡二元结构的原因，新农合与居民医保还没有实现城乡统筹，制度分设形成的政出多门、管理分离、资源分散的破碎化状态，造成人员重复参保、财政重复补贴和系统重复建设的状况，不仅固化了城乡二元结构，而且加大了社会成本，降低了管理效率，浪费了社会资源，所产生的矛盾与弊端日见突出。
随着我市城镇化的快速发展，社会结构的急剧变化和城乡人民群众对医疗保障权益诉求的提升，市委常委会、市政府把“全市新农合与居民医保制度并轨”列为 2014年深化改革要点和为民办实事项目之一，并在12月出台《关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》。为使两项制度平稳有序过渡，根据《意见》要求，市人社、财政等部门尊重发展规律，经过近一年的深入调研，提炼两项制度分别运行中的有效经验，吸取海安县、市区先行整合并轨的经验和两项制度各自优点，市政府9月25日出台《南通市居民基本医疗保险办法》。新办法的出台在我市经济社会和社会保障事业发展史上重要的具有里程碑意义,标志着我市居民医疗保险制度由城乡分割步入城乡一体，初步建立起了既统一规范、又开放兼容的城乡居民医保制度，控制并缩小全市行政区域内的待遇差别、地区差别，实现制度的公平、可及和可控。
[新政亮点特点] 在一个制度框架下，“五统一”实现城乡一体
全市居民医保设市本级、各县（市）通州区7个统筹区，基金统筹体制不变，实行属地统筹管理和统一实施范围、统一筹资机制、统一医保目录、统一待遇支付、统一大病保险“一属地五统一”。
一是参保范围全市统一界定，对职工医保覆盖范围以外的所有城乡居民全部纳入保障范围。二是药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围三个目录与职工医保目录一致。三是基金筹集方式全市统一，实行个人缴费与政府补助相结合，对各统筹区筹资标准和补贴设置了低限额；大病保险基金筹集实行个人缴费、政府补助或基本医疗保险统筹基金历年结余共同筹集，逐步提高筹资标准和个人缴费比重。四是政策框架与职工医保基本一致，包括门诊统筹待遇、特殊病病种、住院待遇、大病保险待遇等，设定了报销比例的下限。五是实行基金分级支付机制，差别化的基金支付比例，引导合理就医。
[主要待遇标准] 居民医保待遇由普通门诊、特殊病门诊、住院、大病保险待遇和生育保险待遇五部分组成。
普通门诊。参保居民在签约的定点乡（镇、街道）、村（居）基层卫生机构门诊刷卡就医时，年度内医疗费用限额不低于200元，基金在限额内报支比例50%。
特殊病门诊。长期精神病年累计限额2400元，基金在限额内按不低于40%的比例结付。系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病年累计限额分别为4000元、1万元、3万元，限额内基金按不低于40%的比例结付。恶性肿瘤及白血病年累计限额4000元，基金在限额内按不低于40%的比例结付。终末期肾病透析及腹膜透析年累计限额不低于3万元，在签约的定点治疗医院发生的门诊专项医疗费用，年度内个人自付600元后，基金在限额内报支比例不低于60%。器官移植患者需抗排异年累计限额不低于3万元，年度内个人自付600元后，基金在限额内报支比例不低于60%。
新办法规定，住院起付标准按照入住定点医疗机构的不同等级分档设置：三级医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务机构及乡镇卫生院300元；在校学生和未成年人的住院起付标准减半，但不低于200元。一年内多次住院的从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。起付标准费用由个人自付。
起付标准以上、高限额以下的医疗费用，按结算年度累加计算：0元至2万元部分、2万元至10万元部分和10万元至20万元部分，在一级定点医疗机构基金支付比例不低于75%和80%。在二级、三级定点医疗机构的基金支付比例可分别下浮10～20个百分点。
年度内在享受基本医疗保险待遇后，符合医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中，个人负担超过大病保险起付标准1万元以上的部分，大病保险分段按比例累加补偿。起付标准以上、0至5万元以内基金支付50%；5万元以上至10万元基金支付60%，10万元以上至20万元基金支付70%，20万元以上基金支付80%。
同时参保居民中符合计划生育规定的生育费用，基金按不低于400元补助。
近期，市医保中心将陆续在本报做详细的居民医保政策解读，请广大城乡居民予以关注。
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